治疗
治疗：
1.正畸拔牙 决定正畸拔牙时应考虑以下因素：
(1)牙齿拥挤度：直接测量下颌模型得出牙齿拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。
(2)牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。
(3)Spee曲线高度：在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线高度。每整平1mm Spee曲线，需要1mm的牙弓间隙。
(4)支抗磨牙的前移：在确定拔牙时应考虑到磨牙前移占去的拔牙间隙。若采用拔牙矫治，关闭间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的。正畸医师采用不同的措施可以控制磨牙前移的数量：采用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙隙的1/4；使用中度支抗时为1/4～1/2；弱支抗时至少为1/2。
(5)垂直骨面型：面部垂直方向的发育有3种情况，通常以下颌平面的陡度来区分3者。正常垂直骨面型
SN-MP角平均34.3°(±5°)，FH-MP角平均27.2°(±4.7°)。当
SN-MP角大于40°，或FH-MP角大于32°，为垂直发育过度，称“高角”病例。
SN-MP角小于29°或FH-MP角小于22°，反映垂直发育不足，是为“低角”病例(图2)。
在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是因为：
①高角病例颏部多后缩，治疗结束时切牙宜直立一些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代偿性唇倾一些，这样不仅有利于面形，也有利于切牙的功能。
②高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有的前牙开
倾向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过度的内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆
的矫正。
③采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例的面型和前牙覆
均产生不利的影响，但对于低角病例却较为有利。
在决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙开
的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙间隙，且有利于打开咬合。
(6)矢状骨面型(图3)：当上下颌牙弓矢状关系协调、ANB角正常时，如果需要拔牙，通常是上下牙弓同时对称性拔除(除非Bolton指数不调)。但若存在上下牙弓矢状关系不调，决定是否拔牙时应考虑上下牙弓之间的差异。Ⅱ类错
上颌牙弓相对靠前、下颌牙弓相对靠后，ANB角较大，为代偿这种骨骼不调，治疗结束时下切牙可以稍唇倾，下颌拔牙应谨慎。Ⅲ类错
相反，由于上颌相对发育不足、下颌相对过大，ANB角较小，治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代偿Ⅲ类骨骼畸形，上颌的拔牙要特别慎重。
(7)面部软组织侧貌：在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对软组织侧貌、
特别是鼻-唇-颏关系的分析与评价。比较常用者有以下两个测量指标。
①上下唇至审
美平面距：审
美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成(图4)。
②鼻唇角：鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点所形成的角(见图4)。
表1为良好面形的北京地区正常
有关测量值的平均数与标准差，男女两性之间性别差异无显著性。
(8)生长发育：牙齿拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是生长发育。生长发育评估要确定患者当前所处的发育阶段，选择适宜的治疗手段。单纯拥挤的治疗可以在青春快速生长期中进行；伴有颌间关系不调的复杂拥挤，若考虑对颌骨生长进行控制，应在快速生长期前1～2年进行矫形治疗。生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的颅面生长进行预测。由于正常
与错
之间的差异和个体之间的差异，将正常
的平均生长数据用于错
个体患者的生长预测会存在偏差。
2.替牙期牙齿拥挤的矫治 替牙期牙齿拥挤的治疗是正畸专业预防性矫治和阻断性矫治的内容，治疗的重点在于对乳-恒牙的替换过程进行监控，促进牙列与
的正常发育。主要包括：
(1)乳牙龋病的预防和治疗。
(2)口腔不良习惯的破除。
(3)对暂时性错
，包括前牙暂时性拥挤的观察。
(4)多生牙、埋伏牙、外伤牙的处置。
(5)乳牙早失的间隙保持。
(6)乳牙滞留的适时拔牙。
(7)第一恒磨牙前移时的间隙恢复。
(8)严重拥挤时的序列拔牙。
(9)影响颌骨发育的错
(如前牙反
)的早期矫治，防止拥挤的发生。
需要指出的是，正畸学中的阻断性矫治并不仅仅是针对牙齿和咬合的，它还包括对骨性错
和有骨性错
倾向的病例进行早期生长控制。这一部分内容治疗手段较为复杂，治疗时间也较长，常常持续到快速生长期后，需要比较系统的颅面生长发育理论知识和正畸专业临床技能。
3.恒牙期牙齿拥挤的矫治 单纯拥挤时错
仅仅涉及牙齿槽，拔牙的目的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大牙弓的方法；重度拥挤采用拔牙矫治；中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应证和规范操作的前提下，也可以选择邻面去釉的方法。
复杂拥挤时，拔牙的目的除解决牙齿拥挤之外，还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂直不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形，在诊断中应对牙
模型和X线头颅定位片进行全面的测量分析。
(1)扩大牙弓：推磨牙向远中、宽度开展和唇向移动切牙均能起到扩大牙弓的作用。
①推磨牙向远中：向远中移动上颌第一恒磨牙，每侧可以得到2～4mm的间隙；使下磨牙直立，每侧可以得1mm的间隙。临床常遇的情况是推上颌磨牙向远中。
A.适应证：a.因第一恒磨牙前移造成的轻度牙齿拥挤；b.磨牙远中关系；c.第二恒磨牙未萌或初萌尚未建
；d.最好无第三磨牙。
有时第一磨牙近中旋转占去较多间隙，此时将其扭正即可获得1～2mm的间隙(每侧)，使拥挤和磨牙关系同时矫正。
B.矫治器：推磨牙向远中的矫治力可以来自口外也可以来自口内。一般来说，固定矫治器的效果比可摘矫治器好。
a.口外唇弓：内弓的前部应离开切牙2～3mm(图5)，使用口外唇弓推上颌磨牙向远中时，使用的牵引力每侧用300～500g，每天戴用12～14h，并且应根据患者的面部垂直发育调整牵引力的方向，高角病例采用高位(枕)牵引，低角病例用颈牵引，下颌平面角适中的病例使用水平牵引。
b.口内矫治器：可以是可摘式的，也可以是固定式的。可摘矫治器中比较有代表性的是塑胶颈枕矫治器(acrylic cervical occipital appliance，ACCO)，设计如图6所示。ACCO推磨牙向远中的支抗来自于腭基托和前牙，为了增强支抗、防止前牙唇倾，前牙处的唇弓做成塑料式并与前牙紧密接触，起到类似唇挡的作用；在唇弓的侧切牙部弯制牵引圈，必要时可使用水平牵引方向的口外唇弓。
另一种后推磨牙的可摘矫治器Nudgers有类似的设计，只不过将口外唇弓放在
带环上。夜间用口外弓后推磨牙，白天戴活动矫治器保持，达到使磨牙整体后移的目的。
推上磨牙向远中的口内固定式矫治器中，有代表性者为“摆”式矫治器(pendulum)，其后移磨牙的弹簧曲由β钛丝制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓(图7)。
远中直立下磨牙有多种方法，例如固定矫治器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧(图8)、滑动引导架(Jig)(图9)、下颌唇挡(图10)等。这些方法常需配合使用Ⅲ类颌间牵引，用以防止可能出现的下切牙唇倾。
②宽度开展：许多研究证明牙齿拥挤患者的牙弓宽度比无拥挤者窄，使用扩大基骨和牙弓宽度的方法能获得间隙排齐拥挤的牙齿，并且可以保持稳定的结果。宽度开展有3种类型：矫形开展、正畸开展和被动开展。
A.矫形开展：即上颌腭中缝开展，使用最多的是Hass矫治器和Hyrax矫治器(图11，12)。两者都能扩开中缝，前者的作用更强。
a.适应证：主要用于严重拥挤或者严重宽度不调、后牙反
病例；上颌发育不足进行前方牵引的安氏Ⅲ类错
可以合并使用腭中缝开展；此外还可以用于鼻气道阻塞的患者。8～14岁的替牙晚期和恒牙早期患者都有效果，但年龄越小，骨缝扩开的作用越明显，牙周并发症的可能性越小，并且能使颅面生长发育趋于正常化。成年患者使用时必须配合颊侧骨皮质切开术。
b.开展速度：有快速、慢速之分。快速腭中缝开展每天将螺旋开大0.5～1.0mm(每天旋转2～4次，每次1/4圈)，连续2～3周。力的积累最大可达2000～3000g，使中缝迅速打开。然后用原矫治器保持3个月，使新骨在扩开的中缝处沉积。慢速中缝开展每周将螺旋打开1mm(4次/周，每次旋转1/4圈)，螺旋产生1000～2000g力，在2～3个月内逐渐使中缝扩开。去除扩大器时两种方式都要用活动矫治器保持1年以上，或者立即采用固定矫治器继续治疗并维持开展效果。快速和慢速扩弓都可获得相同的作用效果，但慢速扩弓更符合骨的生理反应。
c.效果：腭开展可使磨牙区增大10mm。对于年龄较小者，宽度开展50%为骨缝效应，50%为牙齿效应。年龄较大者骨效应减小，牙齿效应增大，因而易出现上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面开大的不利倾向。上颌宽度的增大使上牙弓周长增加4mm以上。远期效果稳定。
在下尖牙萌出之前扩开中缝，可以观察到下牙列的直立和宽度扩大，但程度较轻。多数情况下，为与上颌牙弓相适应，常常在腭开展之前或同时对下牙弓进行正畸开展。
四角圈簧矫治器(图13)用于乳牙期和替牙早期能使腭中缝扩开，但对恒牙期患者却只有正畸牙齿槽开展的作用。
B.正畸开展：通过后牙向颊侧倾斜移动使牙弓宽度扩大，每侧可得1～2mm的间隙。上颌常用分裂基托矫治器(图14)。下颌多用金属支架可摘式矫治器(图15)。
C.被动开展：功能调节器(FR)由于颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展，牙弓宽度增加可达4mm。然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。
③唇向移动切牙：切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间隙。然而唇向移动切牙将使得切牙前倾，牙弓突度增加，同时覆
变浅，仅仅适用于切牙较为舌倾，覆
较深的病例。唇向移动切牙多使用固定矫治器。
(2)拔牙矫治：
①拔牙矫治的原则：
A.对正畸拔牙应取慎重态度，决定是否拔牙要经过细致的模型和X线头影测量分析。可拔可不拔时尽量不拔牙，试验性治疗3～6个月后再决定。
B.拔牙前应在全口曲面断层X线片上对牙周膜、齿槽全面进行评估，并确定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及弯根等，应尽可能拔除病牙。
C.对称性拔牙的问题，上颌中线如偏向一侧，将对面形美观有较明显的影响，因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于4个切牙大小相近，拔除1个切牙时并不影响牙弓的对称性和面形。
D.补偿性拔牙的问题，多数情况下，一个牙弓拔牙后，另一个牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合关系。
②常用拔牙模式：
A.
：为临床最常用的拔牙模式，可以为前牙拥挤、前突提供最大限度的可利用间隙。适用于安氏Ⅰ类拥挤、或双牙弓前突病例，也可以在伴下前牙拥挤或前突的安氏Ⅱ类1分类、伴上前牙拥挤的安氏Ⅲ类错
患者采用。
B.
：牙齿拥挤或牙弓前突较轻的安氏Ⅰ类边缘病例，特别是下颌平面角较大、前牙开
或有开
倾向时；或者第二前磨牙完全舌向或颊向错位时为简化治疗，或者因牙齿发育异常如畸形中央尖。
C.
：适用于安氏Ⅱ类1分类患者，下前牙排列位置基本正常，下颌平面角较大，年龄较大、下颌生长潜力较小。
D.
：适用于安氏Ⅲ类错
，与拔
相比，患者上前牙拥挤不甚严重，下颌平面角较大。
E.下切牙：适用于单纯下前牙拥挤，拔除一颗在牙列之外的下切牙可得到快速稳定的结果：也用于上下前牙Bolton指数不协调，如上颌侧切牙过小时；此外安氏Ⅲ类错
有时拔除一颗下切牙，建立前牙覆盖关系并保持稳定。
③矫治器：拔牙矫治宜采用固定矫治器。固定矫治器不仅能3方位地控制牙齿位置，而且能在关闭拔牙间隙的同时，通过支抗控制调整前后牙的移动比例，最终建立正常的磨牙关系和前牙覆
覆盖关系。
(3)邻面去釉：邻面去釉(interproxinmal enamel stripping)不同于传统的片切或减径方法。邻面去釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿，而不是某一二颗牙齿；邻面去除釉质的厚度仅仅为0.25mm，而不是1mm或更多；此外邻面去釉与减径使用的器械和治疗程序也有区别。牙齿邻面釉质的厚度为0.75～1.25mm，同时邻面釉质存在正常的生理磨耗，为邻面去釉方法的解剖生理基础。在两个第一恒磨牙之间邻面去釉共可得到5～6mm的牙弓间隙。
①适应证：邻面去釉须严格掌握适应证。
A.轻中度牙弓间隙不足，特别是低角病例。
B.牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比例失调。
C.口腔健康好，牙少有龋坏。
D.成年患者。
②治疗程序：邻面去釉质须遵循正确的程序并规范临床操作。
A.固定矫治器排齐牙齿，使牙齿之间接触点关系正确。
B.根据拥挤(或前突)的程度确定去釉的牙数，去釉的顺序从后向前。
C.使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙齿的接触点分开，便于去釉操作。最先分开的牙齿多为第一恒磨牙和第二前磨牙。
D.使用弯机头，用细钻去除邻面0.2～0.3mm釉质，再外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作时在龈乳头上方颊舌向置直径0．51mm(0.020英寸)的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。
E.在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙齿向去釉获得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触点被分开，重复去釉操作(图16)。
F.随着去釉的进行，牙齿逐渐后移，并与支抗牙结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝，当获得足够的间隙后前牙能够排齐。
G.整个治疗时间6～12个月
畸形患者中可见到拥挤的存在。
